Le laser excimer (de la contraction des mots anglais " excited " et " dimer " émet des ultra-violets qui permettent de gommer et re surfacer la cornée.
Deux techniques effectuées avec le laser excimer sont actuellement disponibles pour corriger les myopies, les astigmatismes et les hypermétropies.
Le laser excimer : (PKR ou PhotoKératectomie Réfractive)
La chirurgie par le Laser
Le laser gomme la surface de la cornée après en avoir retiré la couche superficielle ou épithélium (peau de la cornée) ;
Cette technique permet de corriger les myopies inférieures à 6-7 dioptries, les astigmatismes inférieurs à 3 dioptries et les hypermétropies inférieures à 4-5 dioptries.
Cependant, cette technique engendre des douleurs parfois importantes pendant 24 à 48 heures, et la vision reste floue pendant plusieurs jours, pendant lesquels l'épithélium repousse. Aussi, une technique plus récente utilisant le laser excimer, mais permettant de conserver l'épithélium, est-elle maintenant la plus utilisée : le Lasik
Le LASIK (LAser in-Situ Keratomileusis) : cette intervention consiste à découper une très fine lamelle cornéenne superficielle de 160 µm à l'aide d'un petit rabot
(Microkératome) ou d’un laser (femtoseconde) , traiter la partie profonde de la cornée avec le laser excimer, puis ré appliquer la lamelle sur la surface de la cornée. Ainsi, l'intégrité de la cornée est conservée, l'épithélium est laissé en place sur la lamelle, la cicatrisation est rapide et la vue est recouvrée en quelques heures. Aussi, les deux yeux peuvent-ils être opérés le même jour.
Le lasik permet de corriger des myopies jusqu'à 10 dioptries, les astigmatismes inférieurs à 5 dioptries, et les hypermétropies jusqu'à 4 dioptries environ. Ces valeurs varient selon l’âge du myope, l’épaisseur de la cornée, le laser utilisé.
Depuis 1993, date de son application sur l’oeil humain, le lasik, a encore évolué quant à la qualité de la découpe de la lamelle, et la sécurité du geste. La technique du lasik permet de corriger des myopies plus fortes que la PKR de surface avec une récupération visuelle plus rapide.
- Les différentes étapes sont les suivantes : 1. Un anneau de succion, placé sur l'oeil, l’immobilise et guide le microkératome pendant la découpe. 2. Le microkératome est solidaire de l'anneau de succion. Une fine lame oscillante est située sous le microkératome
Microkératome
3. L'avance du microkératome permet de découper une fine lamelle cornéenne de 160 µm d’épaisseur qui restera solidaire de la cornée grâce à une charnière, comme la couverture d’un livre à la reliure. (L’épaisseur de la cornée est de 600 µm environ). 4. L’ensemble microkératome/anneau de succion est alors retiré de la cornée 5. La lamelle est ensuite réclinée comme la couverture un livre. 6. Le surfaçage au laser peut alors commencer sur le stroma cornéen. (partie centrale de la cornée). Le laser traite votre œil en fonction des informations recueillies lors des examens préopératoires et qui sont introduites par le chirurgien dans l’ordinateur. 7. Le capot ou lamelle cornéenne est alors replacé à sa position initiale sans aucune suture. Deux à trois minutes plus tard, le capot est fixé du fait d’un effet de pompe qui maintient la lamelle sur la cornée.
Dans les jours suivants, certaines précautions doivent être prises : instiller les collyres antibiotiques, anti-inflammatoires et les larmes artificielles, ne pas frotter ses yeux, ne pas aller à la piscine et éviter toute activité risquant d’infecter ou traumatiser l’œil.
Différentes étapes du Lasik myopique
- Découpe d'une lamelle très superficielle.
- La fine lamelle est ouverte comme la couverture d'un livre.
- Le faisceau laser aplatit la cornée en la gommant du centre à la périphérie ( pour la myopie ).
- La lamelle est repositionnée comme on referme la couverture d'un livre et recolle à la cornée surfacée par le laser sans points de suture.
- Cornée aplatie après lasik myopique.
Myopie avant Lasik
Myopie aprés Lasik
- Aléas, effets secondaires et complications.
L'incidence des complications, déjà très faible, a encore baissé au cours des dernières années grâce à la qualité et la haute technicité des instruments.. La fréquence des complications est inférieure à 0,1 %, alors que celle des incidents est de 0,5 %. Les effets secondaires souvent transitoires, dominés par les halos nocturnes, s’observent dans 5% des cas.
Les complications pendant l'opération
· Dysfonctionnement du laser excimer
Une évaluation systématique du fonctionnement du laser excimer est réalisée avant chaque intervention. En cas de fonctionnement défectueux (exceptionnel), un autre laser de qualité équivalente est disponible dans le Centre.
· Dysfonctionnement du microkératome
Une évaluation systématique du fonctionnement de l'instrument utilisé pour la découpe lamellaire de la cornée est réalisée avant chaque intervention. Malgré les soins attentifs apportés à cet instrument de très haute technicité, un dysfonctionnement reste possible. L’utilisation d’un autre microkératome s’impose dès qu’existe le moindre doute sur l’appareil utilisé.
· Incident de découpe lamellaire
Une découpe lamellaire irrégulière ou incomplète, un blocage du microkératome, une perte de couplage entre l'instrument et la cornée peuvent amener à interrompre l'intervention généralement reprogrammée 3 à 6 mois plus tard, après cicatrisation de la cornée.
· Décentrement du gommage cornéen au laser (photo ablation)
Le traitement laser doit être centré sur l’axe visuel. Aussi, il est important de bien regarder une petite mire rouge clignotante avant le début du traitement afin que l’appareil de poursuite de l’œil lors de ses petits mouvements (eye-tracker) soit parfaitement calé sur l’axe visuel grâce à une caméra infrarouge. Pendant le traitement, le contrôle du centrage est effectué sous microscope opératoire par l’opérateur, et sur écran par l'assistant opératoire. La collaboration du sujet opéré est donc essentielle. Il doit fixer, avant et pendant les quelques secondes de photoablation une lumière rouge même si elle devient progressivement plus grosse et floue. Si, malgré toutes ces précautions, un décentrement est observé, une retouche au laser quelques mois plus tard sera indiquée.
Les complications post-opératoires
· L'inflammation
Une inflammation post-opératoire de la lamelle peut engendrer une vision très floue. Les causes en sont mal identifiées . Elle disparaît dans la très grande majorité des cas avec un traitement anti-inflammatoire local.
· L'infection de la cornée
Elle est très exceptionnelle mais peut être grave, avec formation d'un abcès de cornée et d'une opacité cornéenne pouvant gêner la vision. L’instillation soigneuse des collyres prescrits, les mesures d’hygiènes de base afin de limiter le risque, et la surveillance postopératoire permettant de dépister une infection débutante et de mettre en route les traitements appropriés sont les meilleurs garants contre une infection cornéenne grave. Toute rougeur anormale, paupières collées le matin, baisse visuelle doivent faire consulter d’urgence.
· La cicatrisation anormale de la cornée : lente, excessive ou désordonnée de l’épithélium
La lamelle est recouverte d’une couche superficielle de cellules appelée épithélium. On peut la comparer à la peau de l’œil. L’épithélium peut souffrir lors de la découpe de la lamelle, source d’érosion de la surface de la cornée. Les cellules peuvent cicatriser trop lentement, ou de façon irrégulière, voire s'insinuer au niveau de l'interface entre la lamelle et la cornée . Cette invasion épithéliale peut engendrer opacités, astigmatisme parfois irrégulier, ou sous-correction. Une réintervention est alors nécessaire afin de nettoyer l'interface, corriger l’astigmatisme et la sous-correction. Une cicatrisation lente d’un épithélium irrité peut être source de sensation de corps étrangers, de brûlures, ou de flou visuel.
Effets secondaires
· La sous-correction ou correction insuffisante
Elle peut être immédiate ou apparaître plus tardivement. Une correction par lunettes ou lentilles de faible puissance est parfois nécessaire. Chez le myope de plus de 40 ans, cette sous-correction est parfois souhaitable pour retarder l'apparition de la presbytie (difficulté à lire de près). Un retraitement complémentaire au laser est possible si nécessaire, après stabilisation de la vue.
· La sur-correction ou correction excessive
Cela ne signifie pas que l’on voit trop bien, mais que le myope devient hypermétrope ou l’inverse. Dans le cas où une sur correction serait trop importante, une retouche peut être nécessaire après stabilisation de la vue.
· L'astigmatisme régulier ou irrégulier
L'astigmatisme est dû à une irrégularité de la surface de la cornée. Il peut se traduire par un flou visuel, une diplopie (vision double). Le plus souvent corrigé par lunettes ou par lentilles de contact. Rarement, il peut être responsable d'une réduction de la meilleure acuité corrigée. La cicatrisation de la cornée, parfois longue, peut réduire cet astigmatisme.. Un retraitement est toujours possible.
· Déséquilibre entre les deux yeux ou anisométropie
La vision satisfaisante nécessite que les images vues par l’œil droit et gauche se superposent au niveau du cerveau. La différence de myopie entre les deux yeux, après chirurgie par exemple, est parfois mal tolérée et il est souvent préférable de ne pas être corrigé du tout en attendant l'intervention du second œil, ou porter une lentille de contact. Si la différence est faible (inférieure à 2 dioptries de myopie), un verre neutre peut remplacer le verre myope sur l’œil opéré.
· Qualité de vision
Si l'acuité visuelle obtenue sans correction est jugée très satisfaisante, comparable à celle obtenue avec des lunettes, une certaine gène est parfois rapportée : éblouissement (par exemple, occasionnée par les phares de voitures lors de la conduite nocturne), impression de voile, ou encore perception de halos lumineux autour des lumières (notamment la nuit). Ces inconvénients s'estompent en plusieurs mois.
· Sécheresse oculaire
Cette sécheresse peut durer quelques mois et est améliorée par l’instillation de collyres lubrifiants durant quelques mois.
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